Clinical Pharmacy & Pharmacogenomics Life

真的是淺談...

這篇不怎麼樣的文章 

其實是某天下午忽然被長官召見 坳我寫的一篇文章...

至於它未來會被丟在哪個不知名的雜誌還是報紙我就不知道了

但是總歸是我寫的　我還是想先把它 publish 在我的 Journal 裡 !!!

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Author: Wind Chang

The New England Journal of Wind. 2012; 5: 1-3

      　　　　　　　　　淺談糖尿病治療

　　隨著日常生活習慣的改變，國人各種慢性病的盛行率也逐漸增加，由衛生署統計民國 99 年國人十大死因中，糖尿病更高居第五位（5.7%），是國人最常見的文明病之一。糖尿病隨著病程的進展可能會造成許多併發症，諸如小血管病變（視網膜、黃斑部病變、神經病變、腎功能惡化），大血管病變（心血管、腦血管疾病），以及腸胃不適、性功能障礙、感染風險增加等問題。若是糖尿病的病情控制得當，或許可以減緩或防止這些併發症的發生。

　　根據美國醫師學會 (American College of Physicians; ACP) 與美國糖尿病協會 (American Diabetes Association; ADA) 在 2012 年發表的臨床治療指引中指出，當飲食、運動等其他生活模式的改變後仍無法有效改善高血糖者，應開始使用口服降血糖藥治療，而起始治療藥物的最佳選擇為 metformin 單一治療。專家認為，metformin 降低血糖的效果比其他口服降血糖藥有效，並且不會造成體重增加（甚至能幫助減重），而在系統性綜論 (systematic review) 中顯示 metformin 可以稍稍地降低死亡率，而其價格相較於其他降血糖藥也是相對低廉的，因此目前仍是糖尿病第一線治療用藥的不二選擇。而當上述治療未能有效控制血糖時，應加上第二種藥物合併治療。至於第二種藥物的選擇，學界目前仍然沒有一定的共識。

　　糖尿病病人中，第二型糖尿病約佔 90% 以上，主要需克服胰島素分泌不足 (insulin secretion deficiency)、胰島素阻抗性 (insulin resistance)，以及腸泌素失調 (incretin abnormal) 三大問題。目前針對糖尿病的治療，大抵上可以分為胰島素 (insulin) 與口服降血糖藥 (oral hypoglycemic agents; OHAs)。胰島素主要可分稱超短效 (lispro, aspart)、短效 (Regular)、中效 (NPH, Lente)、長效型 (ultralente, glargine, detemir) 與混合型。外源性的胰島素能減輕 beta 細胞的負荷並穩定血糖值，而其主要的缺點為低血糖、低血鉀、注射部位疼痛，以及需要較佳的使用技巧。

　　目前上市的降血糖藥，依其作用特性主要可以分為三大類：

一、增加胰島素分泌

　　Sulfonylureas 為常見的降血糖藥物，不但價格低廉，並具有卓越的降糖化血色素 (HbA1c) 能力 (1.5%)，但由於此類藥物造成低血糖的風險較高，且會造成體重增加等令人詬病的副作用，因此近年來其治療角色也逐漸後退。目前臨床上常用的品項有 glimepiride, glipizide, glibenclamide 與 gliclazide。

　　Glitinide 降血糖的機轉與 sulfonylureas 類似，因此也會造成體重增加，但其作用時間較快，藥效持續時間較短，低血糖風險也較少，唯價錢較貴。使用方式皆為隨餐服用。此類藥物包括 repaglinide 與 nateglinide，前項藥物在腎功能不良的病患仍可安心使用。

二、減低胰島素阻抗性

　　雙胍類 (biguanide) 的 metformin 目前仍是治療糖尿病的第一線藥物，其能減少醣類吸收，以及抑制醣質新生作用與升糖素的分泌。Metformin 的優勢在於當其用於單獨治療時，幾乎不會低血糖，價格低廉並能減輕體重，其降低糖化血色素的能力也相當優秀 (1.5%)。而臨床上的缺點主要是金屬味覺、噁心及罕見但危險的乳酸中毒，故老年人與腎功能不良者使用此品需特別小心。

　　Thiazolidinediones (TZDs) 能減低肝臟的糖質新生作用，並能增加肌肉與脂肪組織對胰島素的敏感性，改善胰島素抗性；此外，在臨床研究中也發現，pioglitazone (actos) 可以改善血脂過高的情形。但近五年來許多報告指出，此類藥物除了造成水腫、體重增加之外，rosiglitazone (avandia) 還可能導致心衰竭發生。故美國藥物食品管理局與歐盟皆紛紛將其下市或嚴格限制 rosiglitazone 的使用，並公告有心衰竭病史者為此類藥物的禁忌症。此外，在 pioglitazone 的上市後安全性報告也發現，此品可能會增加膀胱癌的風險，故歐洲已有許多國家現已禁用此品。

三、腸泌素功能調整

　　GLP-1 類似物是新型的皮下注射劑型，此類藥物之優點為能使減緩胃排空速度、增加飽足感並使體重減輕，低血糖風險較少，研究亦指出，此類藥物有助於保護 beta 細胞的功能。但由於藥費高昂與可能提高胰臟炎風險，故目前與 DPP-4 抑制劑同屬第三線藥物。GLP-1 類似物如 exenatide 與 liraglutide，目前皆已有一週施打一次的長效劑型上市。

　　DPP-4 抑制劑為新型口服降血糖藥，能抑制腸泌素代謝，增加胰島素的合成與分泌，臨床上主要與 metformin 等藥物合併使用。DPP-4抑制劑對體重幾乎沒有影響，而其低血糖風險極低。然而，因其價格昂貴與胰臟炎風險之疑慮，目前在治療上，暫居第三線藥物。此類品項包括 sitagliptin, vildagliptin, saxaglipitin 與 linagliptin。

四、 減少碳水化合物的吸收

　　Acarbose 與 miglitol，均屬 alpha-glucosidase 抑制劑，其作用機轉是藉由抑制腸道中的雙醣酶進而減少醣類吸收，故當此類藥物引起之低血糖時，服用巧克力等多醣是無法校正血糖值的，應給予單醣（葡萄糖漿）才能解除低血糖狀況。此類藥物主要的缺點為胃腸道不適與服藥頻次過於頻繁。

　　醫藥科技日新月異，目前仍有許多新藥臨床試驗仍在進行中，如 DPP-4 抑制劑 (alogliptin), TZDs (balaglitazone, Rivoglitazone), amylin 致效劑 (pramlintide), SGLT-2 抑制劑 (dapagliflozin, canagliflozin), Anti-CD₃ 單株抗體 (teplizumab, otelixizumab), 以及 bromocriptine, tagatose, colesevelam, succinobucol, Recombinant Human Glutamic Acid Decarboxylase-65 (rhGAD65) 等藥，未來或許會逐漸被納入治療指引中。

　　糖尿病的治療雖不斷革新，但歸本溯源仍是要從調整日常生活作息，注重運動與均衡飲食才是預防糖尿病最好的辦法；而已經罹患糖尿病的患者，除了必須注意使用藥物之安全性，了解藥物副作用與低血糖症狀及急性處置外，更須維持良好的服藥順從性與自我血糖監測習慣，以減緩病程進展與併發症的發生，才能使糖尿病病友有更好的生活品質。

Reference:

- Qaseem A, Humphrey LL, Sweet DE, Starkey M, Shekelle P; Clinical Guidelines Committee of the American College of Physicians. Oral pharmacologic treatment of type 2 diabetes mellitus: a clinical practice guideline from the American College of Physicians. Ann Intern Med. 2012 Feb 7;156(3):218-31.

- Levien TL, and E. Baker DE. New Drugs in Development for the Treatment of Diabetes. Diabetes Spectrum Volume 22, Number 2, 2009: 92-106

- Fauci AS, Braunwald E, Kasper DL, Hauser SL, Longo DL, Jameson JL and Loscalzo J. Harrison's Principles of Internal Medicine, 17th ed. March 6, 2008 | ISBN-10: 0071466339.

- American Diabetes Association: Standards of Medical Care in Diabetes－2012. Diabetes Care January 2012 35:S11-S63.