Clinical Pharmacy & Pharmacogenomics Life

在這篇治療學黑白講的開頭　讓我們先來欣賞丁噹帶來的好歌

丁噹 － 不是你的錯 

音樂停止了　引擎熄火了　窒息的溫柔　尖銳得赤裸　
一刀一刀往我心上割　往傷口裡戳　那麼折磨　為了甚麼　

別說你難過　別再安慰我　最爛的理由　是你配不上我
我沒有你想像中脆弱　我會好好的　沒有甚麼　罪不可赦

再痛的痛苦淚水　換不回 一點點感動　我不怪你　不是你的錯
再深的深情容忍　也不能　讓你再愛我　我不怪你　不是你的錯

我的世界　沒有你　也許更遼闊　就到這裡　錯了又如何

【本解析內容僅供參考，請以 textbook 或 guideline 為主】

【臨床藥學與治療學是複雜多變的，解析僅為零碎片段，非為完整觀念】

【置底有縮寫對應名稱可供參照】

51. Acetaminophen 用於鎮痛的每日極量（maximal daily dose）為：
(A) 2 g　　(B) 4 g　　(C) 8 g　　(D) 16 g

Ans: B

這題拿出來考試污辱你的智慧　雖然被出題老師看不起很難過
但是我們還是要忍辱負重的把分數拿起來

Acetaminophen (APAP) MAX daily dose: 4 gm

但對 chronic alcoholism 或是 hepatic impairment pt  
其 daily dose 應 < 3 gm

Daily dose > 10 gm   => acute hepatitis risk 會大為提高

Bonus: Antidote of APAP toxicity: N-acetylcysteine

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52. 下列那一藥品在突然停藥的情形下，比較容易造成反彈性失眠（rebound insomnia）？
(A) Zolpidem　　　　(B) Diphenhydramine　　
(C) Trazodone　　　　(D) Triazolam

Ans: D

Key point: half-life 越短的 sedative-hypnotic agent 越容易造成反彈性失眠

(A) Zolpidem (Stilnox): half-life 2.5 - 2.6 hr
(B) Diphenhydramine (Benadryl, Vena): half-life 8 - 10 hr
(C) Trazodone (Desyrel): half-life 7 hr
(D) Triazolam (Halcion): half-life 1.5 - 5.5 hr 

Bonus: 短效型的 sedative-hypnotic agent 也可以作為調整飛機時差 (Jet-leg) 的藥物，不過最好的當然還是用褪黑激素 (melatonin) 囉~

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53. 下列何者會引起錐體外症候群（extrapyramidal syndrome, EPS）？
(A) Barbiturates　　　　　　(B) Benzodiazepines
(C) Anti-psychotics　　　　(D) Carbamazepine

Ans: C

EPS 是 dopamine antagonists 常見的副作用，如 typical antipsychotics agents, metoclopramide (Primperan) 等藥；其臨床表徵包括舌頭、嘴唇、面部、軀幹及四肢不由自主的運動、運動遲緩 (bradykinesia), 僵硬 (rigidity), 震顫 (tremor) 等類似 parkisonism 的症狀，臨床上亦以遲發性運動不能 (tardive dyskinesias, TDs) 作為此類症狀的名稱。

Pharmacogenomics: 目前已知，TDs 與 dopamine receptor D2 (DRD2) gene, TaqI A 和 TaqI B，以及 DRD3, dopamine transporter (DAT) gene 和 manganese superoxide dismutase (MnSOD) gene 上的基因多型性有關。

Treatment: EPS 的處置方面，在給予任何措施之前，都建議先 d/c dopamine antagonists，若是精神分裂症患者 (schizophrenia) ，則可以考慮將 typical antipsychotics 轉成較不會引起 EPS 的 atypical antipsychotics (risperidone, olanzapine, clozapine, aripiprazole, quetiapine) 進行治療；而在藥物治療方面，anticholinergics, dopamine-depleting agents, BZDs, clozapine 與 botulinum toxin 都是可能有效的治療。

府城醫學芳嘉兄指出：

一般臨床用來治療 EPS 的方針是以改用 Atypical antipsychotics 來減少其發生 EPS 的機會，並加其他藥物 (anti-Parkinsonism drugs, anticholinergics,etc.) 來減緩症狀；急性發作期 (如acute dystonia) 在急診常會使用 Diphenhydramine 或 benztropine (Cogentin) IM or IV來減輕症狀。

此外，口服的 Trihexyphenidyl (Artane) 也被用來減輕長期 psychosis pt 併發的 EPS 症狀。

-> 點我看大圖

- 典型（第一代）抗精神分裂藥 (first generation antipsychotics, FGA) 對 dopamine receptor (D₂) 有很高的親和力，因此 EPS, sedation 以及 prolactin abnormal 的副作用都比較大，臨床上主要用於有活性症狀 (positive symptoms) 的精神分裂症患者。

- 非典型（第二代）抗精神分裂藥 (SGA) 作用於許多受體，包括 serotonin (5-HT_2A、5-HT_2C), a 與 dopamine receptor (D₂)；因為作用在 5-HT_2C receptor 以及 antihistamine, antimuscarinic effect，導致 weight gain 的副作用較大；作用於 a receptor 也讓此類用藥有姿態性低血壓 (orthostatic hypotension) 與心律不整 (QTc-prolongation) 的副作用；此外，近來也有許多研究指出，SGA 與 phenothiazines 可能會造成病人血脂異常，甚至造成罹患代謝症候群 (metabolic syndrome, MeS, syndrome X) 的風險增加。由於對於 D₂ receptor 的親和性較小，因此也較不易導致 EPS 與 prolactin abnormal。臨床上，對於活性與負性症狀 (negative symptoms) 皆有療效。

- Aripiprazole (abilify) 是目前唯一的 D₂ partial agonist !!!

- Quetiapine (seroquel) 對 D₂ receptor 的親和性最低~ 

- Clozapine (clozaril) 是目前已知最強的抗精神分裂症藥物，但也因其副作用較大，故臨床上作為 treatment-resistant schizophrenia 最後一線的治療藥物。
　Clozapine 討人厭的副作用包括煩渴 (Polydipsia)、低血鈉 (hyponatremia)、癲癇發作 (seizure)、顆粒性白血球缺乏症 (Agranulocytosis)，這些毒性也都限制了它的臨床應用。

Wind: 雖然我對 psychiatric 很有興趣　但是我這題也寫太多了...

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54. 下列雙極性精神疾病（bipolar disorder）的用藥中，何者引起嚴重皮疹的風險相對較高且與劑量有關？
(A) Oxcarbazepine　　　　　(B) Lamotrigine
(C) Risperidone　　　　　　 (D) Aripiprazole

Ans: B

國人引起 skin rash 的前兩名分別是抗癲癇藥與抗痛風與降尿酸藥

Reference: 藥害救濟業務執行現況

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55. 下列何者是兒童型失眠（pediatric insomnia）最不適當之治療藥品？
(A) Phenobarbital 　　　(B) Chloral hydrate
(C) Midazolam　　　　　(D) Temazepam

Ans: A

幼兒失眠如果非不得以需要用到 sedative/hypnotic agent 的時候，當以挑半衰期較短的藥物為優先考量。

Elimination Half-life of Phenobarbital:
　- Adult: 79 hr (53 - 118 hr)
　- Children/Newborns: 110 hr (60 - 180 hr)

此外，phenobarbital 有 40% 的機率會造成兒童行為異常等副作用，且藥物交互作用複雜，因此建議改投予 BZDs 類為佳。

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56. 下列那一個藥品具生理依賴性（physical dependence）且容易被濫用，被列為第4級管制藥品？
(A) Imipramine　　　　　　(B) Buspirone　　
(C) Alprazolam　　　　　　(D) Citalopram

Ans: C

A - Imipramine (Tofranil): TCA 

B - Buspirone (Buspar): 5-HT_1A partial agonist

C - Alprazolam (Xanax): BZD (四級管制藥品)

D - Citalopram (Cipram / Celexa): SSRI 

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57. 下列何者是輔助戒菸的藥品？
(A) Bupropion　　(B) Buscopan　　(C) Buspirone　　(D) Busulfan

Ans: A

Bupropion 的結構一點都不像 SSRIs, TCAs, MAOIs 等藥，而它的作用機轉是 NE dopamine reuptake inhibitor。

Bupropion (Wellbutrin) for Major Depressive Disorder (MDD):
　- Immdeiate release: initial, 100 mg PO BID x 3 d 
　　　　　　　　　　　　then inc. to 100 mg PO TID for several wk.
　　　　　　　　　　　　MAX dose: 450 mg/day 

Bupropion (Zyban) for smoking cessation assistance:
　- Sustained-release tab: 150 mg PO in the morning x 3 d,
　　　　　　　　　　　　　　then inc. to 150 BID for 7 - 12 wk.
　　　　　　　　　　　　　　MAX dose: 300 mg/day
　- Rx should begin 1 wk before the pt stops smoking !!!

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58. 血中 HbA1c 數值，能反映最近多久期間內血糖控制的狀況？
(A) 2-3 天　　(B) 2-3 週　　(C) 20-30 天　　(D) 2-3 個月

Ans: D

HbA1c (糖化血色素) 能反應出病患過去 2 ~ 3 個月的血糖值

其中最近一個月的血糖值 contribute HbA1c 的 50%

※ 這是在某次 informal case discussion 麗莎貝兒告訴我們的知識 ~!

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59. 下列藥品及其常見副作用的配對，何者正確？
(A) Nateglinide：體重增加　　　(B) Sitagliptin：腎功能受損
(C) Metformin：體液滯留　　　　(D) Acarbose：肝功能指數升高

Ans: A

(A) Weight gain: SUs, Meglitinides, TZDs, DPP-4 inhibitors

Weight loss: Biguanide (Metformin), Incretin mimetics (GLP-1 analogues)

(B) Sitagliptin (Januvia) 常見的副作用包括 abdominal pain, NVD, nasopharyngitis, URI，此外也可能造成 creatinine phosphokinase (CPK) 增加。

(C) 體液滯留是 TZD 的強項，metformin (Glucophage) 比較煩的是 GI complaints 和討人厭的 lactic acidosis。

　　Contraindications of metformin:
　　　- CHF, metabolic acidosis, DKA, lactation
　　　- Clcr > 1.5 mg/dL
　　　- Radiologic contrast study for 48 hr after 

(D) Acarbose (Glucobay) 常見的副作用：
　　abdominal pain, diarrhea, ↑ serum transaminase, 脹氣 (flatulence)

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60. 李先生患有第二型糖尿病，最近腎臟功能顯著下降，則下列何種降血糖藥品最適合他？
(A) Acarbose　　　　　　　 (B) Metformin　　　
(C) Chlorpropamide　　　　(D) Repaglinide

Ans: D

Meglitinide 類的藥物經由肝臟代謝後，肝腎排除的比率不大一樣喔~ 

Nateglinide (Starlix):
　Metabolism: CYP2C9 (70%) & CYP3A4 (30%)
　Excretion: Urine: 83% ; Feces: 10% 

Repaglinide (Novonorm):
　Metabolism: CYP3A4 & CYP2C8
　Excretion: Urine: 8% ; Feces: ~90% 

Repaglinide 主要經由糞便排除，因此腎功能下降對其影響較小。

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【Abbreviation】

a/w: associated with
BCx: blood culture
BZDs: benzodiazepines
Clcr: creatinine clearance
CPK: creatinine phosphokinase
culx: culture
d/c: discontinue
DKA: diabetic ketoacidosis
DPP-4: Dipeptidyl peptidase IV
d'z: diseaseinfxn: infection
GI: gastrointestinal
GLP-1: Glucagon-like peptide-1
GERD: gastroesophageal reflux disease
hx: history 
inc.: increase
infxn: infection
impair.: impairment 
MDD: Major depressant disorder
MI: myocardial infarction
PGx: pharmacogenomics
plt: platelet
pt: patient
ref: reference
Rx: therapy
s & sx: sign(s) & symptom(S)
sx: symptom(s) or symptomatic
SUs: sulfonylureas
tx: treatment
TZD: thiazolidinediones
w/: with
w/o: without 
wk: week(s)
vac: vaccination 

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拖稿拖這麼久　其實也不是我願意的

最近事情實在實在實在是太多了...

我們下次見~

Wind Wei-Lun Chang

2012.04.26