Clinical Pharmacy & Pharmacogenomics Life

拖稿很久~~~ 

真是不好意思  m(＿　　＿)m

ps. 置底有縮寫對應名稱可供參照

【本解析內容僅供參考，請以 textbook 或 guideline 為主】

【臨床藥學與治療學是複雜多變的，解析僅為零碎片段，非為完整觀念】

31. 王小明日前到醫院抽血檢查是否感染 B 型肝炎，檢驗結果為：HBsAg(+), HBeAg(-), anti-HBc(+), anti-HBs(-), anti-HBe(-)，請問下列判讀何者正確？
(A) 王小明尚未感染 B 型肝炎，應接受預防接種
(B) 王小明已感染 B 型肝炎，且正處於活動期，應接受IFNα的治療
(C) 王小明為 B 型肝炎慢性帶原者，應定期追蹤是否有肝硬化或惡性
　　腫瘤的形成
(D) 王小明為 B 型肝炎慢性帶原者但不具傳染力，不須定期追蹤

Ans: C　

關於 Hepatitis B 的 biomarker 與診斷，或許你可以參考這個表格。

原始圖片請按我：嘉藥藥學系籃 & 中國醫藥學系籃 大藥盃加油~!!!

HBsAg: appears before sx; used to screen blood donors;
　　　　 persist > 6 month = chronic HBV
HBeAg: evidence of viral replication and ↑ infectivity

IgM anti-HBc: first Ab to appear; indicates acute infxn
IgG anti-HBc: indicates previous (HBsAg (-)) or ongoing
　　　　　　　　(HBsAg (+)) HBV infxn

anti-HBe: indicates waning viral replication, ↓ infectivity
anti-HBs: indicates resolution of acute d'z & immunity
　　　　　　(sole marker after vac)

HBV DNA: presence in serum correlates w/ active viral
　　　　　　replication in liver 

Window period = HBsAg become (-), anti-HBs not yet (+),
　　　　　　　　　anti-HBc only clue to infxn

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32. 下列有關深層靜脈栓塞（Deep vein thrombosis, DVT）的敘述何者錯誤？
(A) 首要治療目標為避免肺栓塞（Pulmonary embolism）的發生
(B) 肥胖及久坐不動是引發深層靜脈栓塞的危險因子之一
(C) 以 unfractionated heparin 治療時，應監測 prothrombin time
　　以確保治療的有效性及安全性
(D) 轉換為口服抗凝血劑治療時應至少與 heparin 併用 3-5 天，以確保
　　抗血栓作用的延續，避免血栓再次形成

Ans: C

A B 選項都不需要解釋

Heparin 應監測 activated partial thromboplastin time (aPTT) (Ref: 60-100 sec)
Warfarin 應監測 prothrombin time (PT) 及 INR

老師在講  你有沒有在聽!!!  這題答錯的人自己拔腋毛 10 根當作處罰!!!

Ｄ選項：warfarin onset 很慢，所以通常需要同時使用 heparin 一段時間，待體內的 factor II, VII, IX, X 被 warfarin 抑制而來不及補充以及達到理想 INR 值後，才能將 heparin d/c 掉。

※ 此外，在這邊特別提醒一點臨床上很重要，國考也常考的重點 "Heparin-induced thrombocytopenia"

　Type I
　　a. Direct (reversible, common) effect to cause plt
　　　　sequestration & clumping
　　b. Plt count: > 100,000/mm³
　　c. Onset: rapid

　Type II
　　a. Immune-mediated binding of heaprin to IgG.
　　　　Complex binds to plt to cause aggregation.
　　b. Plt count: < 100,000 /mm³; possible arterial
　　　　thrombosis (w/ clot syndrome)
　　c. Onset: slow; rare

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33. 下列那兩種瀉劑因刺激性過大，藥師不應建議消費者使用？
　　① aloin  ② frangula  ③ rhubarb  ④ sennoside
(A) ①② 　　　　(B) ①③
(C) ②③ 　　　　(D) ②④

Ans: B

你吃蘆薈 (aloin) 會狂拉嗎？劑量夠的話很刺激的溜~
你吃大黃 (rhubarb) 會狂拉嗎？會呀~
你吃鼠李 (frangula) 會狂拉嗎？它是屬於纖維類的 應該不至於太刺激
你吃番瀉苷 (sennoside) 會狂拉嗎？會拉 但是不會很刺激~

這題我真的不會解釋　
我考的那年是 98 年第二次　是第一次考中藥的年度 
那次出了七題中藥　我只對一題   0rz
這題不要問我  我投降啦!!!   (抱頭狂奔) 

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34. 下列那個藥品在懷孕的婦女不是禁忌？
(A) Warfarin　　(B) Misoprostol　　(C) Danazol　　(D) Heparin

Ans: D

這題是 common sense    寫錯的人自己拔腿毛 20 根處罰一下!!!

Pregnancy risk [FDA]:

Warfarin: X　　　　Misoprostol: X　　　Danazol: X
Heparin: C 

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35. 為預防放射顯影劑所引發之急性腎小管壞死，對高危險群病人在顯影劑投予前一天無需停用下列何種藥品？
(A) NSAIDs 　　　　　(B) Calcium channel blocker
(C) ACE inhibitors 　　(D) Metformin

Ans: B

廢話不多說，我們看流程圖吧~

→ 按我看原圖
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36. 下列有關 H2-antagonists 與 proton pump inhibitors（PPIs）的臨床應用敘述，何者錯誤？
(A) 適應症皆包含十二指腸及胃潰瘍疾病
(B) PPIs 對潰瘍症狀的緩解作用較 H2-antagonists 為快
(C) 若療程全部完成，則兩類藥品之潰瘍治癒率相當
(D) 使用時一般皆需依腎功能狀態做劑量調整

Ans: D

※ H2-blockers 與 PPIs 是治療十二指腸潰瘍的主要藥物之一，包含的適應症有：
　- Duodenal ulcer d'z - H. pylori GI infxn
　- 糜爛性食道炎 (Erosive esophagitis) - 胃食道逆流
　- 胃食道逆流 (GERD) 
　- Zollinger-Ellison syndrome 

※ PPIs 與 H2-blocker 在 onset 上其實並無顯著差異，對於潰瘍治癒率也沒有太大差別，但是呢！在對於 stress ulcer prophylaxis 方面，絕大多數的 PPIs 會比舊型的 H2-blocker (cimetidine, ranitidime) 好上一點，但與教新一代的 famotidine 則無太大的差異。

※ 全部的 H2-blocker 都需要依照 Clcr 作劑量調整：
　- 腎功能不全者: cimetidine (Tagamet), ranitidine (Zantac), nizatidine (Axid),
　　　　　　　　　famotidine (Fadin/Gaster)
　- 肝功能不全者: cimetidine 

※ PPIs 的使用劑量則大多依照肝功能做調整：
　- 肝功能不全者: lansoprazole (Takepron/Prevacid), esomeprazole (Nexium)
　- 不需調整劑量: omeprazole (Losec/Prilosec), pantoprazole (Pantoloc),
　　　　　　　　　rabeprazole (Pariet)

※ 十二指腸潰瘍的常用 regimen：ＰＣＡ !!!
　這裡的 PCA 指的不是病人自控式止痛裝置 (Patient-Controlled Analgesia) 喔 !!!
　是 Ｐ (PPIs) + Ｃ (clarithromycin) + Ａ (amoxicillin) x 10 - 14 day

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37. 下列那項藥品造成腎毒性最可能的主因是腎後阻塞（postrenal obstruction）？
(A) Ampicillin 　　　　　　　　(B) Celecoxib
(C) Methotrexate (MTX)　　　(D) Tobramycin

Ans: C

Mr. Dipiro 的 Pharmacotherapy 有寫 有寫 有寫  你有沒有讀進去 (丟筆) 

點我看原始圖 → 我想要聽丁噹的新歌!!! 

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38. 有關慢性腎衰竭造成貧血之治療，下列敘述何者正確？
(A) 給予鐵劑且至少每三個月要監測 iron indices
(B) 給予紅血球生成素是第一步驟
(C) 口服鐵劑要和維生素 C 及 quinolones 分開服用，間隔至少 2 小時
(D) 輸血是最直接且最有效的方式

Ans: A

Anemia of CKD 可能在 GFR < 30 mL/min 就開始慢慢發生了。

雖然 anemia of CKD 常肇因於 EPO 的產量不足，但應先辨別患者是屬於哪一類型的貧血，優先其校正 iron, folate & vit-B12。

輸血對 CKD anemia 的病人來說仍具有許多風險，故目前定位為第三線療法，且僅用於某些特殊狀況 (symptomatic anemia, following significant acute blood loss, and prior to surgical procedures that carry a high risk of blood loss, with the goal of preventing inadequate tissue oxygenation or cardiac failure, et al.)。

然而，如果是 IV 鐵劑的話，在 IV loading dose 後至少兩周內就要 monitor iron indices。

Rx: Iron 200 mg/day plus EPO 120-180 units/kg/week IV or 80-120 units/kg/week SC

Target goal - Hb: 11-12 g/dL & Hct of 33-36% 

Human recombinant erythropoietin (rhEPO) 主要用於以下幾種貧血狀況
- Chronic renal failure or end-stage renal d'z (ESRD)
- Drug-induced anemia (chemotherapy & zidovudine therapy)
- Cancer or malignant d'z
- AIDS
- Autologous blood transfusions for elective surgery

鐵劑一般在酸性的環境下吸收狀況最好，vit C 可以增加環境酸度；此外，vit C 能抑制 Fe²⁺ 氧化成 Fe³⁺，避免其形成不溶性化合物；因此，合併 vit C 能增加鐵質吸收。

鐵劑容易與茶、咖啡、鈣片、牛奶，以及其他藥物產生交互作用，故應與其他藥物錯開兩小時以上再行服用，以免影響鐵質吸收。

Bonus: Tetracycline, Quinolones 皆易與多價金屬陽離子螯合而失去效用

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39. 下列何種制酸劑禁用於腎衰竭之病人？
(A) Sodium bicarbonate 　　(B) Aluminum hydroxide
(C) Calcium carbonate 　　　(D) Magnesium hydroxide

Ans: D　

Oral alkalinizing salt (e.g., sodium bicarbonate) 常用於矯正 Stage IV-V CKD pt 的 metabolic acidosis。

→ 按我看原始圖

CKD-mineral bone disorder (CKD-MBD) 是腎臟病患者常併發的骨質代謝疾病，通常與 calcium 與 potassium 的恆定，以及 secondary hyperparathyroidism (SHP) 具有層層疊疊的糾葛。而目前用於治療 CKD-MBD 的主流藥物包括了 phosphate binders, vitamin D compounds 與 calcimimetics。

→ 按我看原始圖

ESRD 的病患容易有 Hyperphosphatemia 的問題，根據 Kidney Disease Outcomes Quality Initiative (K-DOQI) 2003 年 guideline，透析患者 serum phosphorus level 應介於 1.12 - 1.77 mmol/L。而 2009 年 Kidney Disease Improving Global Outcomes (KDIGO) 則建議應將血磷的濃度降至與正常人一樣的 0.80 - 1.45 mmol/L。目前主要用於治療 hyperphosphatemia 的藥物詳見下表：

→ 按我看原始圖

若想要多了解關於 CKD-MBD 的背景資訊，你可以看看 Pharmacotherapy of chronic kidney disease & mineral bone disorder 這篇 review ( 點我看 Full-text )。

Magnessium hydroxide 雖然也可能會用來做 phosphate binder，但其對於 CKD 患者的風險與副作用皆較其他 phosphate binders 高，如 diarrhea, abdominal cramps 以及超麻煩的 hypermagnesemia 與 hyperkalemia，所以較不建議用於 CKD 患者。

※ 這題的解答特別感謝麗莎貝兒的 comment 　m(＿　　＿)m

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40 有關 sumatriptan 用於 intractable migraine 之治療，下列敘述何項錯誤？
(A) 以皮下注射 6 mg 為第一線治療選擇
(B) 若於 1 小時內無法緩解可合併 ergot alkaloids 使用
(C) 每日劑量不可超過 12 mg
(D) 缺血性心臟疾病患者為其使用禁忌

Ans: B

Sumatriptan 在偏頭痛治療上扮演了重要的腳色，但是它在使用上卻有一堆阻礙，讓我們看下去...

Dosage for migraine (acute) Rx:
6 mg SC, repeat in 1 hr if needed; MAX 6 mg/dose and 12 mg/24 hr

Contraindications:
- Cardiovascular d'z
- Cerebrovascular syndromes, hx or s & sx; including stroke of
　any type, transient ischemic attacks
- Ischemic cardiac syndromes, hx or s & sx; including angina pectoris 
　of any type, all forms of myocardial infarction, silent MI
- Concomitant use of ergotamine-containing or ergot-type medication 
　(eg, dihydroergotamine, methysergide) within 24 hr
- Concomitant administration of MAO-A inhibitors or use within 2 wk 
　of d/c of MAO-A inhibitor rx
- Concomitant use w/ another 5-HT-1 receptor subtype agonist
- Hypertension, uncontrolled
- Hepatic impair., severe
- Hemiplegic or basilar migraine
- Peripheral vascular d'z (eg, ischemic bowel d'z) 

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【Abbreviation】

a/w: associated with
BCx: blood culture
Clcr: creatinine clearance
culx: culture
d/c: discontinue
d'z: diseaseinfxn: infection
GI: gastrointestinal
GERD: gastroesophageal reflux disease
hx: history 
infxn: infection
impair.: impairment 
MI: myocardial infarction
PGx: pharmacogenomics
plt: platelet
pt: patient
ref: reference
Rx: therapy
s & sx: sign(s) & symptom(S)
sx: symptom(s) or symptomatic
tx: treatment
w/: with
w/o: without 
wk: week(s)
vac: vaccination 

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心血管、腦血管和腎臟科我真是弱炸了... 

終於寫完了  好累...　

下一篇　待續

Wind