Clinical Pharmacy & Pharmacogenomics Life

最近時間被上班切得很零碎　回到家就好累好累...

Paper 雖然有在慢慢看　可是囿於時間與精力

我已經不大能再像以前一樣爽爽的看過之後翻譯整理一大篇出來

為了避免自己脫節　也讓自己有一點貢獻

我打算不定期的寫寫國考題目的解析　

並在題目中加些自己的解釋和想法

（解答內容如有參差，請以 textbook 和 guideline 內容為準）

藉由題目打擊自己的墮落的同時　祈能找回繼起奮發的一點力量

1. 一病患因為口腔念珠菌感染（oral candidiasis）住院，請問要考慮病人可能有那些潛在問題？①愛滋病（AIDS） ②器官移植 ③白血球缺乏症（leukopenia） ④糖尿病 ⑤骨質疏鬆症

(A) ①②③④
(B) ①②③⑤ 
(C) ①③④⑤ 
(D) ②③④⑤

Ans: A

其實這題很直觀，直接牽涉到免疫的問題。

AIDS 定義：HIV + CD4 count < 200/mm³ or 伺機性感染 (opportunistic infxn, OI) or 惡性腫瘤 (malignancy)

AIDS 患者失去 Th-cell 的保護，免疫力下降造成 candida infxn 是很合理的事。 

器官移植 (organ transplantation) 後，幾乎都要使用抗排斥藥物 (eq. cyclosporine, tarcolimus, mycofenolate mofetil, et al.) 等，以減少排斥 (rejection) 而造成移植失敗；而在骨髓移植的病患，也常需要高劑量的類固醇與免疫抑制劑，來減低 GVHD (graft-versus-host disease )的狀況發生。目的都是壓制免疫，所以會造成移植後的病人感染風險提高。

白血球缺乏症 (leukopenia) 和糖尿病... 我想這我應該沒有解釋的必要... 
所以我們可以知道，骨質疏鬆 (osteoporosis) 這個選項完全就是亂的！

2. 下列敘述何者錯誤？

(A) Voriconazole 引起之視覺障礙，當治療停止時就可恢復
(B) Caspofungin 會引起肥大細胞釋放組織胺，可能引起輸注相關反應
(C) Echinocandins 類藥品對人類細胞較少有作用，所以毒性與交互作用較少
(D) Amphotericin B 脂質劑型不能用於腎功能差的病人

Ans: D　

(A) Voriconazole 是較新的 azole 類藥物，其引起的視覺毒性是可逆性的 (reversible)。

偷偷補充一下，同是 V 開頭還有眼毒性的有 vigabatrin 這個抗癲癇 (ㄒㄧㄢˊ)藥，vigabatrin 造成的視野狹窄的眼毒性是不可逆的，慎之慎之。

(B) Caspofungin 會造成 histamine-like effect，也會引起 infusion reactions (thrombophlebitis)，嚴重的話還會可能造成 anaphylaxis。

※ 另一個跟 histamine 釋放相關的 antimicrobial agent 是鼎鼎大名的 vancomycin，倘使 vanco 輸注速度太快，會造成 histamine 釋放而導致 red-man syndrome (red-neck syndrome)。解決的方法有：(1) 將輸注時間拉長至 90 ~ 120 min；(2) 預先投與 antihistamine (eq, chlorpheniramine)；(3) 乾脆換成不會引起組織胺釋放的 teicoplanin。

※ 鴉片類鎮痛劑 (narcortics) 類唯一不會引起組織胺釋放的是 fentanyl 唷！

(C) Echinocandins 是抑制 beta-1,3-D-glucan synthase 而抑制 fungal 的細胞壁 (cell)，而我們人類沒有細胞壁，不難懂吧~~~ 

(D) Amphotericin B 本身除了會造成 thrombophlebitis, anemia, hypokalemia 等討人厭的副作用外，也可能導致腎功能下降，此外，amphotericin-B 用於 stage V CKD (GFR < 10 mL/min) 的患者，給藥間隔更需拉長至 24 - 36 小時。

若將 amphotericin-B 包裹在微脂粒 (liposome) 內，能使其具有 liposome 雙級分子的特性，故較不易大量與血漿蛋白結合，轉而隨著脂肪分子一起被送往肝臟與脾臟的 mononuclear phagocytic system 中，並較容易被往發炎部位聚集的單核球所攝入細胞中，藉以增加殺菌效力與減低副作用及腎毒性，故不需要依照腎功能狀況進行劑量調整。

※ 臨床上做成微脂粒劑型的還有 Doxorubicin-liposome (Lipo-Dox)，能有效降低心毒性的風險並增進抗癌效果。 

3. 李先生在住院期間發生再生不良性貧血（aplastic anemia），疑是近兩週來使用過的藥品所致，下列何者關聯性最低？

(A) Amikacin 　　(B) Interferon beta 1-a
(C) Linezolid 　　(D) Teicoplanin

Ans: A

Interferon 和 Glycopeptide antibiotics (Abx) (eq, vancomycin, teicoplanin) 都可能造成 aplastic anemia，不再贅述。

Linezolid (Zyvox) 是屬於 oxazolidinone abx，作用機轉為抑制細菌 50S subunit 之 23S rRNA，使細菌無法合成 70S ribosome。Linezolid 主要適應症為對抗 vancomycin-resistant E. faecium (VRE) 和 MRSA 感染；其比較特別的副作用有 aplastic anemia (5%), myelosuppression, pseudomembranous colitis (PME)。此外，linezolid 具有會抑制單胺氧化酶 (MAO)，所以跟 SSRI, SNRI, TCA, clonidine 或者富含 tyramine 的食物並用時，要份外小心（最好 14 天內不要用，不然血壓會很 high）。

4. 關於肺炎（pneumonia）病患之革蘭氏染色（Gram’s stain）的檢驗結果，下列敘述何者正確？

(A) 若結果為革蘭氏陽性球菌，則最可能的菌種為 Mycoplasma pneumoniae
(B) 若結果為革蘭氏陽性桿菌，應該為檢體受污染
(C) 若結果為革蘭氏陰性球菌，則最可能的菌種為 Enterococcus
(D) 若結果為革蘭氏陰性桿菌，則最可能的菌種為 Escherichia coli、Pseudomonas aeruginosa

Ans: D

老師有沒有跟你說過！肺炎的菌種裡面，Streptococcus pneumoniae 這隻 Gram postive coccus (GPC) 是最常見的陽性菌！

若鏡檢結果為 Gram positive rods 這種口腔原生菌叢，代表可能是檢體採樣沒採好。

肺炎最常見的陰性球菌應該是 H. influenzae。

  
→ 點我看大圖！ 

此外，非典型肺炎的三種致病微生物為肺炎黴漿菌 (Mycoplasma pneumoniae), 披衣菌 (Chlamydia) 以及退伍軍人菌 (Legionella spp.)。Mycoplasma 與 chlamydia 好發於小孩子、年輕人，退伍軍人... 當然主要就是侵犯老人咩...

對於 atypical pneumonia 的經驗性療法，可使用 macrolide (erythromycin, clarithromycin, azithormycin, telithromycin) 或 doxicycline 進行治療。  

5. 懷孕末期三個月若感染急性膀胱炎，最宜使用下列那一個抗感染藥物？

(A) Doxycycline 　　　　(B) Norfloxacin
(C) Nitrofurantoin 　　　(D) Trimethoprim-sulfamethoxazole

Ans: C

Tetracycline (TC) 易與骨頭、牙齒的鈣螯合，除了變色之外，亦可能影響生長。8 歲以下孩童避免使用。Pregnancy category: D

Fluoroquinolone (FQ) 易與軟骨結合，具有軟骨、肌腱毒性 (tendinitis) ，14 歲以下避免使用。Pregnancy category: C

Trimethoprim-sulfamethoxazole (TMP-SMX, Baktar) 用於新生兒易造成核質性黃疸 (kernicterus)，禁用於 2 個月以下嬰兒、哺乳婦、懷孕期。Pregnancy category: C

6. 何先生被診斷為 viridans streptococci 感染之心內膜炎（MIC ＜ 0.1 μg/mL），根據 1995 年美國 AHA 治療指引所建議的給藥設計，下列何者錯誤？

(A) 高劑量 penicillin G 給予 4 週 　
(B) 高劑量 penicillin G 和 ceftriaxone 併用 2 週
(C) 每天一次單一劑量 ceftriaxone 給予 4 週 
(D) Aminoglycoside 和高劑量 ceftriaxone 併用 2 週

Ans: B　

beta-lactam abx 和 beta-lactam abx 很少一起併用的，因此以粗略地來說 (B) 可以直接刪掉了...　

正解：

 
→ 點我看大圖！ 

7. 潛伏性 TB 感染（latent TB infection）之首選藥品為：

(A) Isoniazid 　　　　　(B) Rifampin 　　
(C) Pyrazinamide 　　　(D) Ethambutol

Isoniazid 是潛伏性 TB 感染的首選用藥，而 rifampin 很少用於單一治療（RIF 單一治療容易誘發抗藥性），僅少數用於 meningtis 的預防投藥。

Haemophilus influenzae meningitis prophylaxis: 
　Children sholud receive rifampin 20 mg/kg/day (max. 600 mg)
　Adults 600 mg/day in one dose for 4 days

Neisseria meningitidis (Meningococcus) prophylaxis:
　Children (< 1 month) should receive 5 mg/kg q12h x 2 days
　Children (> 1 month) should receive 10 mg/kg q12h x 2 days
　Adult dose is 600 mg q12h x 2 days. 

8. 病患進行人工心臟瓣膜置換手術，為預防發生致命性的 prosthetic valve endocarditis 感染併發症，以 vancomycin 做預防性抗生素給藥，則下列敘述何者正確？

(A) 對大多數 S. aureus 菌株為最常用的第一線用藥
(B) 最常發生的副作用為低血壓
(C) 進入手術室於麻醉後即以靜脈注射方式給予，可達最佳之預防及保護作用
(D) 給予之劑量為 15 mg/kg，以靜脈輸注 1-2 小時可維持適當之血中濃度

Ans: D

(A) 這個選項似乎是蠻模稜兩可的... 好吧，如果是 MSSA 的話就是用 oxacillin，MRSA 的話才是 vancomycin。

(B) 低血壓應為 histamine-release effect 的一環，在 anaphylaxis (rare) 的時候也可能會發生，因此，絕對沒有 nausea & vomiting 來的常見。

(C) 手術前 30 - 60 min 就要先給拉 ~~~~

9. 進行嗜中性白血球低下發燒（neutropenic fever）之處置時，應於何時考慮開始抗黴菌藥品治療？

(A) 在黴菌感染之診斷確立後
(B) 在嗜中性白血球數量低於 500 cells/mm³ 時
(C) 廣效型抗生素治療已逾 5 日，仍持續發燒且嗜中性白血球低下時
(D) 針對此種疾病狀態，抗黴菌藥品並無治療角色

Ans: C　

Neutropenic fever: ANC < 500 cells/mcL & body temp > 38.3 C

對於 neutropenic fever 的高危險群患者，一般會使用 TGC (3rd-generation ceph.) 或 FQ 等 antipseudomonal activity 的 Abx 來壓制 GNRs (Gram Negative Rods) (espec. P. aeruginosa)。若懷疑有 GPC (Gram Positive Coccus) (MRSA) 感染，可能會再加上 vancomycin 協同治療。

隨著 neutropenia 時間延長以及抗生素的使用，fungal superinfection 的風險也會隨之提高。

而在使用抗生素治療 5 天後仍持續 neutropenic fever 的病患，應開始 antifungal therapy （等你 culture 出來確診都不知道等到哪時候了，所以燒個 5 天就該經驗性先砸 antifungal agent 下去了）。

您可以選用的武器包括：liposome amphotericin-B, caspofungin, micafungin, anidulafungin, voriconazole et al. (NEJM 2002;346:225 & 2007;356:348)

10. 王先生現年 40 歲，二週前因為尿道感染（urinary tract infection）使用 trimethoprim-sulfamethoxazole 治療，現在因為呼吸短促住院，發現其 bilirubin 升高、血容比降低，診斷其發生藥物引起之溶血性貧血（hemolytic anemia），則下列敘述何者正確？

(A) 王先生可能有 G6PD（glucose-6-phosphate dehydrogenase）deficiency
(B) 若再度發生尿道感染時，應避免 trimethoprim-sulfamethoxazole 宜改用 nitrofurantoin
(C) 應停藥並給予輸血
(D) 應立刻補充葉酸 5 mg QD 治療一星期

Ans: A

G6PD deficiency 引起的 hemolysis 常與藥物相關 (sulfonamides, dapsone, primaquine, doxorubicin, methylene blue)，此外，感染、酮酸中毒 (Diabetic ketoacidosis, DKA) 或食物 (蠶豆 fava beans) 也有可能會誘發。

Nitrofurantoin 之禁忌症 (contraindication) 包含有 G6PD-deficiency 或曾有 hemolytic 病史的患者，故不建議使用。

發生溶血性貧血，首要做的就是先停藥，之後以支持性療法治療。

這份考卷　我拿了愧對實驗室父老的 73.75 分

而在寫完前 10 題的詳解

我發現... 

這比寫一篇 mini-review 還累...

我真的退化炸了 (跪) !!!

Love & Peace

Wind